干货|想了解抗菌药物?这20问为你解答!

HAOYISHENG 2021-06-05 07:44:30


抗菌药物天天用,你用对了吗?


整理:SIFIC科普团队大众健康与传染病小组

来源:SIFIC官微


1、什么是抗菌药物?


指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌注、静注、静滴等,部分也可用于局部)治疗各种细菌性感染的药物,包括各种抗生素、磺胺药、硝基咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗结核、抗真菌等化学药物。


2、什么是抗生素?


指某些细菌、放线菌和真菌等微生物的次级代谢产物,在低浓度下对各种病原微生物具有杀灭或抑制作用的物质。某些抗生素还具有抗肿瘤活性,用于肿瘤的化学治疗。广义的抗生素还包括在天然抗生素的基础上进行结构改造的半合成产品。


3、《抗菌药物临床应用管理办法》对抗菌药物是如何界定的?


本办法特别规定抗菌药物是指:治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌及真菌等微生物所致感染的药物。


不包括不针对上述病原菌的抗病毒药与抗寄生虫药;尽管属于抗菌药物,但因为临床应用的特殊性,抗结核药、抗麻风药以及具有抗菌作用的中药制剂以及外用抗菌药物制剂暂未纳入本管理办法范围。


4、抗菌药物分级管理原则是什么?


根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级。


非限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录,《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。


限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的抗菌药物。


特殊使用级:具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用;抗菌作用较强、抗菌谱广,经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的;疗效、安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的;新上市的,在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。


5、抗菌药物联合应用的指征有哪些?


单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。


1)病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。

2)单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种及2 种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

3)需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌。

4)毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。


6、抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些?


1)诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;

2)尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物;

3)抗菌药物的经验治疗;

4)按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药;

5)综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。


7、围手术期抗菌药物的预防性应用的原则有哪些?


围手术期抗菌药物预防用药,应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素,综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作,也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。


8、哪些清洁手术可以使用预防性抗菌药物?


1)手术范围大、手术时间长、污染机会增加;

2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;

3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;

4)有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。


9、围手术期抗菌药物选择的基本原则有哪些?


1)根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2)选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 

3)应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术,通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

4)头孢菌素过敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

5)对某些手术部位感染会引起严重后果者,如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等,若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高,可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间。

6)不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。


10、围术期预防用药使用给药时机如何?


静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5~1 小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在手术前 1~2 小时开始给药。


11、围术期预防用药疗程应如何把握?


预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程

1)手术时间较短(<2 小时)的清洁手术术前给药一次即可。

2)如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上,或成人出血量超过 1500ml,术中应追加一次。

3)清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时,心脏手术可视情况延长至 48 小时。

4)清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时,污染手术必要时延长至 48 小时。

5)过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过 48 小时,耐药菌感染机会增加。


12、什么是时间依赖性抗菌药物?什么是浓度依赖性抗菌药物?


时间依赖性抗菌药物


时间依赖性抗菌药物的浓度在一定范围内与杀菌活性有关,通常在药物浓度达到对细菌MIC的4~5倍时,杀菌速率达饱和状态,药物浓度继续增高时,其杀菌活性及速率并无明显改变;但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关,血或组织内药物浓度低于MIC值时,细菌可迅速重新生长繁殖。(β-内酰胺类抗生素,包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等均属此类。此类药物通常应当每日多次给药。)


浓度依赖性抗菌药物


浓度依赖性抗菌药物浓度愈高,杀菌活性愈强。此类药物通常具有较长的抗生素后效应(PAE),即抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后,其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间。(属此类型者有氨基糖普类、氟喹诺酮类、两性霉素B、达托霉素等。用于治疗常见感染时,可每日1次给药。)


13、抗菌谱的概念是什么?


每种药物抑制或杀灭病原菌的范围称为抗菌谱。抗菌谱按照范围大小又分为窄谱抗菌药和广谱抗菌药。抗菌药物的抗菌谱即是它们的治疗作用对象,是临床选药的基础。


窄谱抗菌药仅针对单一菌种或单一属种细菌有效;广谱抗菌药不仅作用于革兰阴性菌、革兰阳性菌,且对衣原体、支原体、立克次体等也有抑制作用。


14、抗真菌药物有哪些?


1)抗真菌抗生素:两性霉素 B 及其含脂制剂、制霉菌素以及用于可浅表真菌感染的灰黄霉素等;

2)核苷类,如氟胞嘧啶,临床多为联合用药;

3)吡咯类包括咪唑类和三唑类,具有广谱抗真菌作用,咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等,主要为局部用药。三唑类中已上市品种有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑,主要用于治疗侵袭性真菌病。

4)棘白菌素类。目前国内已上市的棘白菌素类抗真菌药有卡泊芬净和米卡芬净。

5)烯丙胺类,如特比萘芬。多用于浅表真菌感染。


15、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求的部分内容与相应专业的临床路径或诊疗指南相矛盾,如Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时,临床医务人员按哪个执行?


从科学角度而言,目前基于循证医学证据的国际权威指南推荐:大多数Ⅰ类切口手术预防用药术前一次给药即可,手术时间长达3小时及以上者或术中失血量超过1500ml者术中追加一次,总疗程一般不超过24小时,仅心脏等少数手术推荐预防用药时间为48小时。因此个别专业的临床路径或诊疗指南推荐更长时间的预防用药是不正确的。


同时应特别强调手术预防用药不是万能,加强手术前、手术中、手术后消毒、无菌操作及保温、血糖控制等预防感染的其他措施尤其重要。


从行政权威角度而言,《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定高于各专业的临床路径或诊疗指南。因此,当要求存在冲突时,应以专项整治活动方案规定为准。


也积极倡议专业人员从自己专业角度出发,进行随机对照试验,从科学角度探索手术预防用药的科学性及严谨性,尤其是对预防用药并不明晰的手术更应该如此,建议在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。


16、髋关节/膝关节置换术、神经外科、心外科是否预防用药?用药时间是否可以延长?


人工关节置换术作为有异物植入的手术,可以预防使用抗菌药物,但权威指南推荐用药时间仍为不超过24小时,延长用药时间并无必要。神经外科预防用药时间均应控制在术后24小时内,国外指南推荐心外科手术可使用48小时。


17、为什么送检的病原学标本微生物检测阴性率高?


微生物检查阴性率高原因有以下方面:送检标本前使用了抗菌药物;标本留取不合格;标本接种不及时;实验室在选择培养基等方面处置不当。除前述临床、实验室可改进的问题外,一些微生物为常规方法无法检出,或病原体并非持续存在(如一过性的菌血症)等原因,需要通过改进技术手段、多次送检来改进。


18、是否找到细菌就一定要用抗菌药物?


否。要根据情况综合分析、综合判断后,分析感染、污染、定植,找到的是什么细菌,从什么标本中找到,病人有无临床感染的征象和免疫缺陷等。如从呼吸道标本中找到鲍曼不动杆菌感染,定植的比例远大于感染。


19、如何界定感染与定植?


不同部位所分离的细菌,界定感染与定植的具体方法有区别,但主要根据患者临床表现、辅助检查以及良好的微生物检查结果进行判定。如对呼吸道分泌物(痰)所分离到的细菌,判定是否为感染,需要注意患者是否有感染表现(如体温、痰量、痰性质、呼吸系统体检)、呼吸功能、辅助检查(如血常规、胸部影像检查,GM实验等)进行综合判断,有条件医疗机构进行痰标本微生物检查需要注意以下问题,以便判定感染与定植:留取合格痰标本、培养前涂片革兰染色验证标本的质量;及时送检及时接种;涂片确定标本中的优势菌和致病菌。


20、抗菌药物是否是消炎药?发热病人是否都要用抗菌药物?


老百姓常常把抗菌药物叫做消炎药,这是一种不正确的叫法。细菌感染可以造成炎症反应,但是炎症不都是由于感染造成的。


临床上常用的抗炎药包括甾体类和非甾体类药物。甾体类主要是糖皮质激素,如地塞米松、强的松、甲基强的松龙、氢化可的松等。非甾体类的抗炎药物种类非常多。常用的有阿司匹林、柳氮磺吡啶、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康等等。这些药物一般具有解热、镇痛、抗炎、抗血栓等多种功能。由此可见,抗菌药物不是消炎药,不能随便用于消炎。


发热不一定是由于细菌感染,因此不是都需要用抗菌药物。例如自身免疫性疾病、肿瘤性发热、过敏性发热、药物热等。


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