如何鉴别抑郁症与双相障碍?

精神时间 2020-10-17 16:39:20

抑郁症(major depressive disorder, MDD)和双相障碍(bipolar disorder, BD)的鉴别在精神科临床领域一直是个难题,主要原因是 BD 的躁狂/轻躁狂发作期往往伴随有抑郁症状,而 MDD 往往伴随有阈下躁狂/轻躁狂症状(约占 30%~55% 的抑郁期患者)。


另外,有研究显示 BD 患者经历抑郁期的频率远远高于躁狂/轻躁狂期,BD-I 型患者只有 9% 左右的时间会出现躁狂/轻躁狂症状,而 BD-II 型患者则只有 1% 的时间会出现躁狂/轻躁狂症状。


鉴别诊断的困难造成临床实践中的大量误诊,国外有研究显示,处于抑郁期的 BD 患者在就诊的第一年只有 20% 被正确诊断为 BD,有近 60% 的 BD 患者初次就诊时被诊断为 MDD。


国内有多中心的临床研究显示,在被诊断为 MDD 的患者中,有 20.8% 的患者其正确诊断应为 BD,其中 7.9% 为 BD-I 型,12.9% 为 BD-II 型。


D 患者从疾病首次发作到获得正确的诊断和治疗,平均约需要 5~10 年时间。错误的诊断则会导致不恰当的治疗、较差的预后和更高的医疗花费。


鉴别策略


以往临床工作中主要通过分析 MDD 和 BD 的临床病史和流行病学特点为两种疾病的鉴别提供线索,有时候还借助量表筛查工具。尽管如此,两者的鉴别仍然存在一定难度,且仅仅对临床表现的识别并不能阐明疾病的病理生理基础。


近些年来学者们开始研究两种疾病的神经生物学标记,希望通过这些研究揭示疾病的病理生理过程,从而从基础上区分两种疾病,指导临床治疗。


临床病史和流行病学特点


基于 DSM 的诊断标准,BD 的诊断要求患者有明显的躁狂/轻躁狂症状。当病人表现出躁狂/轻躁狂时,BD 的诊断通常很容易。然而,病人表现为 MDD 时,DSM 标准常常不能有效区分 BD 和 MDD(除非患者表现为混合发作,但实际上 BD 患者多表现为抑郁发作)。


表现为抑郁发作的患者,若伴随有混乱的社会心理应激事件、多次换工作、多次离婚、多次搬迁、破产以及各种不可预测性的行为等,则很有可能是 BD 而不是 MDD。


因为这些事件往往代表 BD 患者的混乱和不可预测性。另外,临床抑郁状态若表现为较强的不稳定性、比较复杂或比较强烈,也暗示 BD 的可能。


对抗抑郁药的治疗反应也能为两者的鉴别提供线索。BD 患者对抗抑郁药的反应更可能表现为无效、疗效短暂或难以耐受,不管患者之前接受的治疗失败过几次,若患者此次疗效较差,则应怀疑 BD 的可能,并进行仔细筛查。


若患者同时伴有焦虑、BD 家族史、既往法律纠纷或感到周围人对自己不友好,则更应当怀疑 BD 的可能。


筛查量表


使用筛查工具有助于提高医生在临床工作中对 BD 的识别意识,从而提高 BD 的检出率。尽管筛查工具不能取代有经验的临床医生对患者临床病史资料的收集,但在现有临床资料难于做出明确诊断的情况下有可能助医生一臂之力。


医生需要对使用的筛查工具有充分的理解,尤其要能意识到其筛查的灵敏度和特异度情况。尽管基于 DSM 或 ICD 诊断标准的结构性访谈的可靠性要高于筛查量表工具,但这类诊断访谈过于冗长,多用于科学研究,难于在实际临床环境中推广。本文介绍几个最常用的筛查量表。


1. 心境障碍问卷(mood disorder questionnaire, MDQ)


Hirschfeld RM 等编制的心境障碍问卷(MDQ)由 13 个条目组成,是从 DSM-IV 和临床经验中提取的躁狂或轻躁狂症状,属于自评问卷,主要考察测试者在过去的任何时间点是否经历过上述症状,回答「是」或「否」即可。


该量表在社区人群中的灵敏度仅为 0.28,但在精神科门诊的成人就诊者中的灵敏度可达 0.73,在两组人群中的特异度均 ≥ 0.9。有研究显示该量表中文版亦有较好的信度和效度,以 5、6、7、8 分为分界线,中文版在区分 BD 和 MDD 的灵敏度和特异度分别为 0.8 和 0.54、0.72 和 0.65、0.64 和 0.8、0.51 和 0.88。


2. 32 项轻躁狂症状清单(hypomania symptom checklist, HSC-32)


由于 MDQ 在识别 BD-II 型中的敏感度要弱于 BD-I 型,为了能更好地识别 BD-II 型,Angst 等编制了 32 项轻躁狂症状清单。有初步研究显示其在区分 BD 和 MDD 中的灵敏度和特异度分别为 0.8 和 0.5。


HSC-32 中文版也有较好的信度和效度,研究显示其在区分 BD 和 MDD 中的灵敏度和特异度,若以 13 分为界分别为 0.77 和 0.62,若以 14 分为界分别为 0.74 和 0.66;在区分 BD-II 型和 MDD 中的灵敏度和特异度,若以 13 分为界分别为 0.73 和 0.62,若以 14 分为界分别为 0.67 和 0.66。


3. 15 项轻躁狂症状清单(hypomania symptom checklist, HSC-15)


虽然 HSC-32 在临床工作中对 BD 和 MDD 的鉴别有较大大的帮助,但其条目仍过于冗长且存在部分重复,于是 Smith DJ 等人编制了 HSC-15 以适应临床推广需求。


在中国的门诊环境中,由于医生常常需要在没有护士辅助的情况下 3 小时内看完超过 20 个患者,也就是说每个患者的就诊时间平均不超过 9 分钟,而患者完成 HSC-32 的时间通常在 6-10 分钟,且有些条目很难回想起来。


这极大限制了 HSC-32 在中国临床环境中的广泛应用。有国内进行的研究显示,以 7 分为界,HSC-15 在区分 BD-II 型和 MDD 中的灵敏度和特异度分别为 0.79 和 0.93,但在区分 BD-I 型和 MDD 中的灵敏度只有 0.46,但特异度也为 0.93。其他筛查量表还有双相谱系障碍诊断量表(bipolar spectrum diagnostic scale, BSDS)等,在此不一一介绍。


总结


D 和 MDD 鉴别诊断的困难造成临床实践中的大量误诊,误诊则会导致不恰当的治疗、较差的预后和更高的医疗花费。通过分析 MDD 和 BD 的临床病史和流行病学特点、借助量表筛查工具能够为两种疾病的鉴别提供线索。


使用筛查工具有助于提高医生在临床工作中对 BD 的识别意识,从而提高 BD 的检出率,但不能取代临床医生对患者临床病史资料的收集。


虽然神经系统影像学研究已经发现了 BD 的一些神经结构和功能的改变,但尚不足以形成诊断的灵敏度和特异度指标,离揭示两种疾病的病理生理过程也还有较大距离,期待更多的研究推动该领域的发展。


参考文献


[1].Cardoso, D.A.J. and M.L. Phillips, Distinguishing between unipolar depression and bipolar depression: current and future clinical and neuroimaging perspectives. Biol Psychiatry, 2013. 73(2): p. 111-8.


[2].Muzina, D.J., D.E. Kemp and R.S. McIntyre, Differentiating bipolar disorders from major depressive disorders: treatment implications. Ann Clin Psychiatry, 2007. 19(4): p. 305-12.


[3]. 潘轶竹等, 双相和单相抑郁障碍患者社会人口学因素和临床特征的比较研究. 中华精神科杂志, 2014. 47(2): 第 70-73 页.


[4]. 杨海晨等, 中文版心境障碍问卷的效度与信度. 中华精神科杂志, 2010. 43(4): 第 217-220 页.


[5].Yang, H.C., et al., Validity of the 32-item Hypomania Checklist (HCL-32) in a clinical sample with mood disorders in China. BMC Psychiatry, 2011. 11: p. 84.


[6].He, H., et al., The use of 15-point hypomanic checklist in differentiating bipolar I and bipolar II disorder from major depressive disorder. Gen Hosp Psychiatry, 2014. 36(3): p. 347-51.


[7]. 毛睿智与蒋正言, 鉴别单相抑郁和双相抑郁的磁共振研究进展. 中国神经精神疾病杂志, 2013. 39(10): 第 630-633 页.


编辑:陈静

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