小儿感染性腹泻病诊疗指南2016版【史上最全/最新】(第一部分)

最新最权威儿科常见疾病诊疗常规 2020-11-21 15:50:21


参考文献:

1.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第一辑P205

2.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第一辑P209

3.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第一辑P216

4.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第二辑P76

5.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第四辑P87

6.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第四辑P66

7.本公众号ekcg2014独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》第五辑P76

.8.《儿童腹泻诊治掌中宝》:中国协和医科大学出版社,2010

9.《儿科学(第八版)》:人民卫生出版社,20132

10.《诸福棠实用儿科学(第8版)》;人民卫生出版社

11.个人临床诊疗经验。

12.网络资源。

前言

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腹泻病(diarrhea)是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道疾病,是儿童患病和死亡的主要原因,也是营养不良的重要原因。据世界卫生组织(WHO)统计,除中国外,全世界每年有10亿人患腹泻,其中5亿发生在发展中国家。我国卫生部疾病控制司(卫生部疾病预防控制局)的调查结果显示,我国每年有836亿人次患腹泻,其中5岁以下儿童占3亿人次,腹泻病年发病率约为07次/人,5岁以下儿童的年发病率平均为19/人。

除少部分腹泻病患儿是由于饮食不当、食物过敏、气候变化、药物刺激等非感染性因素导致外,大部分儿童急性腹泻的病因为感染性因素,病原体可为细菌、病毒、真菌、寄生虫等,其中病毒感染最为多见,尤以轮状病毒、诺如病毒最为常见。细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。本指南主要介绍感染性腹泻病的诊治。

我国小儿腹泻病调查结果显示,每年有2个发病季节高峰,一个高峰为68月,主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,另一高峰为1012月,主要病原为轮状病毒。急性腹泻后出现继发性乳糖酶缺乏、营养不良、免疫缺陷等是导致婴儿腹泻病迁延的主要原因之一。【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】

1998年至今年(2016年),我国原卫生部、中华医学会等相关组织先后发布了《中国腹泻病诊断治疗方案》、《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》、《婴儿急性腹泻的临床营养干预路径》、《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》等众多权威指南或共识,规范了腹泻病的诊疗。但至今腹泻病仍是我国儿童常见疾病之一,也是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。

腹泻病在6 个月至 2 岁婴幼儿发病率高,1 岁以内约占半数,是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。由于引起腹泻病的病原多种多样,如何合理应用抗菌药物、如何防止脱水、电解质紊乱甚至于休克等严重并发症的发生、如何缩短病程减少复发是需要临床医生着重关注的问题,本小编结合以上众多权威医学资料以及个人临床工作经验,提出此指南,以供广大儿科临床医生参考阅读。由于个人学术水平、临床经验有限,其中不足甚至谬误之处敬请批评指正,联系Emailzhangxk1979@126.com

一、相关诊断标准

1.腹泻病:根据大便性状和次数作出判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断,可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀等。在未明确病因之前, 统称为腹泻病。病原明确后应按病原学进行诊断,如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒、肠腺病毒、小圆病毒、冠状病毒以及成人型轮状病毒肠炎、蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。其中霍乱为甲级传染病;伤寒、副伤寒、细菌性痢疾和阿米巴性痢疾为乙级传染病;除上述以外的感染性腹泻为丙级传染病。

说明:关于腹泻病诊断时大便次数增加至多少目前尚无统一的标准,一般认为较平时明显增加即为异常。《诸福棠实用儿科学(第8版)》提供了腹泻每日≥3次作为参考。【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】

2.急性腹泻病与慢性腹泻病:急性腹泻病:病程≤2周;迁延性腹泻病:病程为2周~2个月;慢性腹泻病:病程>2个月。国外将迁延性和慢性统称慢性。慢性腹泻多与营养不良、免疫功能紊乱或消化系统慢性疾病有关,急性腹泻多与感染性因素有关。

3.腹泻病患儿有无脱水的评估与判断:脱水程度的轻重关乎该患儿病情严重程度。脱水程度分轻、中、重三度,判断标准如下表1


由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同,可造成等渗、低渗、或高渗性脱水,以前两者多见。患儿可出现眼窝、囟门凹陷,尿少、泪少,皮肤黏膜干燥、弹性下降,甚至血容量不足引起的末梢循环改变,部分患儿可出现酸碱、电解质紊乱、昏迷等,并可伴发心肌炎、脑炎、肺炎、休克等多脏器损害,严重者可导致死亡。患儿脱水表现可参考下图1及图2【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】

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4.有关于感染性腹泻病病因的诊断与评估:【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】最新的我国儿童腹泻病相关指南建议:根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。非炎性腹泻大便为水样,粪常规检查未见白细胞,多为病毒或产毒素性细菌感染;炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便,多为侵袭性细菌感染。对于急性感染性腹泻,保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24 h之内,无需粪便培养。脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。

**常见不同病原体肠炎的临床特点:

1.轮状病毒肠炎:急性起病,初多有呕吐,大便次数及水分多,呈黄色水样或蛋花样便带少量粘液,无腥臭味,可见少量白细胞,可并发脱水、电解质紊乱、酸中毒等,可侵犯多个脏器。

2)诺如病毒肠炎:此类腹泻病是集体机构如餐馆、幼儿园、血药、医院等地点急性发哦发性胃肠炎的首要致病原,常呈暴发性,可造成突发公共卫生问题。多急性起病,首发症状多为阵发性腹痛、恶心、吐泻,可有畏寒、发热、头痛、乏力、几桶等全身症状,粪便及血常规检查通畅无特殊发现。

3)产毒性细菌性肠炎:夏季多见,轻症表现不明显,重症大便次数明显鞥多,呈水样或蛋花汤样大便,可混有粘液,镜检无白细胞。

4)侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等侵袭性细菌性肠炎:【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】多见于夏季,常引起痢疾样腹泻,可有高热(甚至惊厥)、休克等全身中毒症状,大便多呈粘液脓血便,有腥臭味,可有里急后重,镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞,细菌培养可发现致病菌。部分患儿大便呈深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。

5)出血性大肠埃希菌肠炎:大便初为黄色水样便,后转为学水边,有特殊臭味,镜检可见大量红细胞,常无白细胞,个别患儿可伴发ITPHUS等。

6)金葡菌感染性肠炎:常见于大剂量使用抗生素、激素、免疫抑制剂或患有营养不良等慢性疾病的患儿,典型大便为暗绿色,量多带粘液,少数可为血便,镜检可见大量脓细胞和成簇的G+球菌,培养可见葡萄球菌,可伴有发热、脱水等,严重者可出现休克。

7)假膜性小肠结肠炎:多继发于使用抗生素或外科手术后、体质虚弱的患儿,轻症停用抗生素后很快缓解,重症腹泻频繁,大便呈黄绿色水样片,可有坏死毒素致肠粘膜坏死形成的假膜排出,偶可见便血。

8)真菌性肠炎:多因滥用抗菌药后发生,常伴鹅口疮,大便多为黄色稀便,泡沫较多,带有粘液,可见豆腐渣样块状物,镜检可见真菌孢子和菌丝,可行真菌培养助诊。【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】

9)原虫感染所致腹泻:一般表现为水样便,多呈顽固性腹泻和肠吸收不良,患儿可有消瘦和营养不良;

10)阿米巴感染为果酱样便,粪便镜检可见红、白细胞。

5.有关于生理性腹泻的诊断:生理性腹泻多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型,添加辅食后,大便即逐渐转为正常。由于慢性或迁延性腹泻患儿多存在消化吸收功能障碍,故目前国内临床医生已经很少使用生理性腹泻这一概念。

6.婴儿难治性腹泻病的诊断:诊断依据为:①发病年龄小,6个月以内多见;②腹泻病程>2周;③先前有过急性肠炎;【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】④多数未发现特异病原,少数病例由于滥用抗生素可继发条件致病菌、真菌或隐孢子虫感染;⑤合并有营养不良与生长发育障碍;⑥经一般治疗无效;⑦预后较严重,病死率高。

7.非感染性腹泻病:小儿腹泻病常见的非感染性因素最常见的是饮食不当,其次过敏、疾病影响等均可导致其出现腹泻表现:

①食饵性腹泻病:又称为消化不良性腹泻病。多因喂养不当(过多、过凉或添加辅食过快等)、气候、精神因素(如过度哭叫、情绪紧张等可使小儿自主神经紊乱)、牛乳或豆类蛋白的过敏等因素引起。患儿一般主要表现为轻型腹泻,大便次数增多,常伴有呕吐、腹胀、腹痛、食欲减退等,患儿一般情况好,常无发热、脱水等症状。粪便多呈黄或黄绿色稀水样便,有时呈蛋花汤样,有酸味,可见黄色小块(俗称奶瓣),大便镜检可见脂肪球或有少量白细胞。【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】

②症状性腹泻病:患儿在原发病的基础上出现消化系统症状,腹泻仅是伴随的继发症状,不是疾病的主要矛盾,但有时腹泻可作为首发症状。可见于上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、呼吸衰竭、泌尿道感染、心力衰竭、药物不良反应、肿瘤、败血症、麻疹、过敏性紫癜、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能紊乱、糖尿病、维生素缺乏等多种疾病。患儿多表现为轻型腹泻,食欲减退,偶有溢乳和呕吐,大便次数增多。

③过敏性腹泻病:多与蛋白质类食物有关,可分为IgE介导的I型变态反应和非IgE介导的变态反应。常见的引起患儿过敏的食物为奶类、蛋类、花生、豆类、鱼类和麦类等。根据过敏食物蛋白质或数量的不同以及年龄、过敏反应类型的不同,患儿临床表现可以多种多样。可有呕吐、腹泻、恶心、腹胀、腹痛等消化道症状,还可以出现咳嗽、哮喘、鼻炎等呼吸道伴随症状,皮疹、皮肤红斑、过敏性皮炎等皮肤表现。部分患儿可能表现为食物蛋白不耐受。过敏原筛查有助于诊断。【原创作品,欢迎关注微信公众号ekcg2014】

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